Kwestionariusz osobowy

Prosimy o wype艂nienie poni偶szego kwestionariusza.






    Opisz swoj膮 aktywno艣膰 okre艣laj膮c rodzaj i czas trwania wszystkich podejmowanych wysi艂k贸w fizycznych, godzin臋 ich wykonywania oraz intensywno艣膰 w skali 1-10

    Rodzaj wykonywanej pracy

    Choroby

    Czy cierpisz na: zaburzenia gospodarki w臋glowodanowej (cukrzyca typu I lub II, nietolerancj臋 glukozy, insulinooporno艣膰), nadci艣nienie/niedoci艣nienie, wysokie st臋偶enie cholesterolu we krwi, schorzenia tarczycy (niedoczynno艣膰, nadczynno艣膰, zapalenie Hashimoto), osteoporoz臋, choroby nerek, choroby w膮troby, problemy trawienne (zaparcia, biegunki, zgaga, stany zapalne jelit, celiaki臋, zesp贸艂 jelita dra偶liwego, SIBO, inne 鈥 napisz jakie), depresj臋, problemy nowotworowe, anemi臋, dn臋 moczanow膮, niep艂odno艣膰, PCOS, 艂uszczyc臋, choroby reumatologiczne?

    Je艣li wykonywa艂e艣 ostatnio jakie艣 badania krwi (maksymalnie 3 miesi膮ce temu) - dodaj je w za艂膮czniku poni偶ej

    Przyjmowane leki

    Przyjmowane suplementy diety

    Stwierdzone alergie i/lub nietolerancje pokarmowe

    Dotychczas stosowane diety

    Produkty, kt贸re lubi臋

    Produkty, kt贸rych nie lubi臋

    Najwi臋ksza s艂abo艣膰 偶ywieniowa

    Jak cz臋sto spo偶ywasz alkohol, jakiego rodzaju i jakie ilo艣ci?

    Inne wa偶ne informacje

    Opisz jak wygl膮da Tw贸j przyk艂adowy dzie艅 dotychczasowego 偶ywienia